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陕西松原路桥建设集团有限公司“7·25”坍塌事故调查报告
发布时间: 2020-09-22 11:34:00 来源:

  2020年7月25日11时40分左右,陕西松原路桥建设集团有限公司app镇西索恩图村后宝勒太屯污水处理工程施工现场,工人在施工过程中管沟发生坍塌,造成一人死亡的一般生产安全事故。事故发生后,必威常委、常务副必威盖克做出重要批示,要求及时成立事故调查组,对事故进行调查处理,妥善处理死者家属。按照县领导的指示,成立了由县应急管理局牵头,县监委、县公安局、住建局、工会等组成的事故调查组,同时聘请安全生产专家参与事故调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家技术原因分析和论证,查清了事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事件性质和责任单位及有关人员的责任,并针对事件原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)事故发生单位概况

  陕西松原路桥建设集团有限公司, 公司注册资本为2000万元。2010年2月,经陕西省市场监督管理局批准,公司正式成立。法定代表人:张洪军,统一社会信用代码:916100006984435747,住所:陕西省西安市雁塔区朱雀大街132号阳阳国际1栋2单元22710室,营业期限:长期,主要经营:公司经营范围涉及房屋建筑、公路、铁路建设、道路桥涵、机场跑道、水利、土石方市政、矿山、机电安装、管道安装、园林绿化、装饰装修工程的施工、房地产开发、物业管理等多个领域。2016年12月26日该公司取得了建筑业企业资质证书,证书编号D261007645,资质类别及等级:铁路工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级,有效期:2021年01月28日。2017年11月28日该公司取得了安全生产许可证,编号:(陕)JZ安许证字[2017]011622,许可范围:建筑施工,证件有效期:2017年11月28日至2020年11月28日。

  (二)建设项目情况

  该项目建设单位是前app乡镇污水项目管理办公室。施工单位是陕西松原路桥建设集团有限公司。设计单位是哈尔滨瀚科环境工程设计研究院有限公司。监理单位是吉林前程建设项目管理有限公司。前app乡镇污水项目管理办公室与陕西松原路桥建设集团有限公司签订了总承包合同,前appapp周边村屯污水处理工程二标段工程项目具体由陕西松原路桥建设集团有限公司承建。污水站1座(处理规模50m³/d),敷设污水管网等配套设施及本标段图纸全部内容,合同造价为人民币壹仟壹佰叁拾万零捌仟玖佰贰拾壹元(小写:¥11,308,921.00),合同工期275天。

  (三)施工合同、安全合同签订情况

  1、前app乡镇污水项目管理办公室(甲方)与吉林app威斯生态文化旅游产业投资控股集团有限公司(乙方)在2019年12月18日签订了委托代建协议。前app乡镇污水项目管理办公室委托吉林app威斯生态文化旅游产业投资控股集团有限公司,对前appapp周边村屯污水处理工程二标段工程项目代管,继续做前期手续并组织建设。

  2、前app乡镇污水项目管理办公室(甲方)与陕西松原路桥建设集团有限公司(乙方)在2020年4月1日签订了前appapp周边村屯污水处理工程二标段工程施工总承包合同及安全生产管理协议,合同总价为人民币壹仟壹佰叁拾万零捌仟玖佰贰拾壹元(小写:¥11,308,921.00),合同工期275天。

  二、事故经过及救援和事故报告情况

  1、事故经过及救援情况

  2020年7月25日11时40分左右,陕西松原路桥建设集团有限公司app镇西索恩图村后宝勒太屯污水处理工程施工现场,工人尹洪文在排污管沟中维修被钩机挖裂的自来水管过程中发生坍塌被埋,现场施工人员宋建国、杨磊将伤者及时救出,杨磊开车将伤者尹洪文拉至松原西高速口与前app医院120急救车碰头,120急救车将伤者尹洪文拉至前app医院后经抢救无效伤者死亡。

  2、事故报告情况

  事故发生后,陕西松原路桥建设集团有限公司app镇西索恩图村后宝勒太屯污水处理工程二标段,施工现场负责人梁秋向项目经理郑利军报告,项目经理郑利军接到报告后立即向公司法人张洪军及吉林app威斯生态文化旅游产业投资控股集团有限公司法人李晓东报告。张洪军接到电话后立即上报给住建部门,并召集董事会成员赶赴现场,保护施工现场,防止次生事故发生,安抚死者家属。李晓东接到事故情况汇报,确认伤者尹洪文已死亡后,于2020年7月25日12点30分左右向县应急管理局报告了此次事故。县应急管理局接到报告后立即向必威、必威府和松原市应急管理局进行了报告。

  三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

  (一)事故造成1人死亡

  死者:尹洪文,男,49岁,住址:吉林省前app必威艾里乡西索恩图村西川头屯,身份证号:222324197111104518。

  (二)事故造成直接经济损失约120万元人民币

  四、事故的原因和性质

  (一)事故发生的直接原因

  1、陕西松原路桥建设集团有限公司未按照吉林前程建设项目管理有限公司(监理单位)停工令要求停止施工,在施工现场没有采取任何安全防护措施和隐患未解决的条件下,擅自组织施工作业。

  2、施工现场由于连续降雨多天,致使基坑表面土体含水量增加,土体强度降低,失去稳定,导致基坑北侧侧壁坍塌。                                

  (二)事故发生的间接原因

  1、违规作业。工人安全意识淡薄,在管沟作业时没有采取安全防护措施。未按照公司安全操作规程的规定作业,在基坑没有采取梯形放坡和钢板支护安全措施的情况下,违规操作。

  2、对事故隐患整改不力,安全防范措施缺失。没有按照监理单位监理通知单的要求对基坑作业采取安全防护措施,未及时对安全隐患进行整改。

  3、安全管理缺失。

  (1)施工现场的安全管理人员未按照规定取得安全管理人员证件,对施工现场管理人员违章指挥、工人违章操作未进行制止,未有效履行其职责。

  (2)安全培训教育流于形式,施工前虽制定了施工方案,施工人员却未做到心中有数,更未有效执行。

  (3)未严格执行请示汇报制度,对危险性较大的基坑内维修作业未层层上报,更未有效监督。

  (三)事故类别与性质

  1、事故类别:坍塌事故

  2、事故性质:经调查组调查认定,陕西松原路桥建设集团有限公司“7.25”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故责任单位及事故责任者的处理建议

  (一)对事故责任单位认定和处理建议

  陕西松原路桥建设集团有限公司未按照监理单位工程暂停令要求停止施工,违章、冒险作业;未采取措施消除事故隐患;安全管理人员未按照规定取得安全管理人员证件,对这起事故负有主要责任。鉴于陕西松原路桥建设集团有限公司在事故调查处理期间,积极配合事故调查组开展事故调查,主动供述相关情况,积极做好死者家属的抚恤赔偿等工作,事态平稳,没有造成不良影响。

  建议:按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安监总局13号令)第十四条、《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准(2017年版)的通知》(吉安监管法规〔2017〕251号)中《安全生产法》相关规定第三十六项(生产经营单位对生产安全事故负有责任的)裁量基准相关条款之规定,对该单位处以人民币贰拾陆万元的罚款(小写:¥260,000.00)。 

  (二)对事故责任人认定和处理建议

  1、郑利军,男,陕西松原路桥建设集团有限公司副总经理,“前appapp周边污水处理工程二标段项目工程”项目副经理,受公司董事会委托全面负责该项目的生产工作,未有效履行主要负责人职责,对公司管理失管失察,对这起事故的发生负有主要领导责任。

  建议:按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定、《吉林省安全监管局关于印发吉林省安全生产行政处罚裁量基准(2017年版)的通知》(吉安监管法规〔2017〕251号)中《中华人民共和国安全生产法》相关规定第四项(生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的)裁量基准相关条款之规定,对郑利军个人处以上一年工资收入的30%,即贰万壹仟叁佰玖拾柒元柒角壹分(小写:¥21,397.71)。

  2、杨磊,男,陕西松原路桥建设集团有限公司施工现场负责人测量员,对危险性较大的挖掘作业未上报审批、施工现场没有采取任何安全防护措施和隐患未解决的情况下,为抢工期擅自组织施工。对这起事故的发生负有主要管理责任。

  建议:参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项的规定,给予留用察看处分。

  3、铁宝石,男,陕西松原路桥建设集团有限公司安质部安全员,无证从事安全管理工作,对监理公司提出的隐患整改和暂停施工令未有效督促落实,未及时阻止施工现场违章作业。对这起事故的发生负有主要管理责任。

  建议:参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项的规定,给予开除处分。

  4、尹洪文,男,陕西松原路桥建设集团有限公司工人,对施工作业方案不清,对施工现场安全条件不了解,未按照公司安全操作规程的规定作业,在基坑没有采取梯形放坡和钢板支护安全措施的情况下,违规操作。对这起事故的发生负有直接责任。

  建议:鉴于尹洪文在事故中已死亡、免于追究其责任。

  六、整改防范措施意见

  (一)吸取事故教训,强化管理。

  要深刻吸取事故教训,举一反三,深入分析企业安全生产存在的问题和薄弱环节,认真落实安全生产工作措施。要召开一次全体职工大会,通报此次事故。开展一次安全生产大检查,邀请安全生产专家全面排查、加强隐患排查治理闭环管理,坚决杜绝松懈麻痹思想。按照安全生产精细化管理要求,严格落实企业“五落实五到位”的安全生产责任体系,切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每位员工,对岗位工人按规定足额配备,坚决杜绝一人多岗,坚决杜绝瞎指挥乱指挥。切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

  (二)严格落实企业安全生产主体责任。

  严格落实《企业安全生产主体责任“五个必须落实”》40条刚性要求,健全公司安全组织机构、充实完善安全管理人员队伍,加大力度,完善举措,推动安全责任再明晰、制度再完善。企业要根据自身作业特点,建立“安全自查、隐患自除、责任自负”的企业自我管理机制。强化风险意识,真正做到明晰安全责任、落实安全制度、强化安全意识、增强安全能力、夯实安全基础、提高安全水平。对可能造成危险危害的,要制定有针对性的、行之有效的事故应急救援预案、专项预案和应急处置方案等,并定期开展各类应急预案的培训和演练,评估预案演练效果。

  (三)强化对“三违”现象的管理,规范施工作业。

  严禁违章指挥和违章作业,对有令不行、有禁不止的恶劣行为,要将其当作安全事件或未遂事故进行管理。生产作业期间,要选派责任心强、经验丰富的管理和生产技术人员跟班作业,加强风险识别和风险评价管理,使风险受控、可控,避免事故发生。

  (四)提升监理单位监管能力,强化行业监管水平。

  项目监理机构应根据法律法规、工程建设强制性标准,进一步履行好建设工程安全生产管理的监理职责;并应将安全生产管理的监理工作内容、方法和措施纳入监理规划及监理实施细则,加大对施工单位的监管力度。住建局要强化对建筑施工的监管,深刻吸取事故教训,高度警惕,举一反三,进一步履行好行业监管职责。安委会办公室按照“管行业必管安全,管业务必管安全,管生产经营必管安全”和“谁主管谁负责”的原则,约谈行业监管部门的主管领导,加强行业领域的安全监管,要牢固树立安全发展理念,督促企业落实安全生产主体责任,依法守规从事生产经营建设行为。加强对建筑工程和施工队伍的监督管理,提高安全生产管理水平。 


            

  前app必威陕西松原路桥建设集有限公司

  “725”坍塌事故调查组

  二〇二〇年八月十七日

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